HELFO. Spørsmål og svar

0
25

20298

Her kan spørres.
Spørsmål og svar hittil, legger jeg her. Du kan bruke feltet helt nederst til kommentarer;-)3. Tannlegens og tannpleierens kompetanse 3.ledd.


 

«Utgifter til implantatforankret tannprotetisk behandling dekkes bare hvis den kirurgiske innsettingen av odontologiske implantater er utført av spesialist i oral kirurgi og oral medisin, spesialist i maxillofacial kirurgi, eller spesialist i periodonti. I tillegg må den protetiske delen av behandlingen være utført av spesialist i oral protetikk eller av tannlege med nødvendig kompetanse godkjent av Helsedirektoratet. Behandlingsoppgaver som krever spesialistkompetanse, eller særskilt kompetanse godkjent av Helsedirektoratet, kan ikke delegeres til annet helsepersonell når behandlingen kreves refundert i medhold av denne bestemmelsen.»

 

Her er de konkrete spørsmålene fra tannlegen, med svar under hvert punkt

1: Kan kirurgen sende direkteoppgjøret til Helfo og motta oppgjør, før protetisk behandling er utført ?

->1) Helfo ser nok på de to behandlingene som separate. Kirurgen sender sitt oppgjør, protetiker sitt.

2: Hvilke økonomiske konsekvenser får det for kirurgen dersom pasienten velger å utsette den protetiske behandlingen i over 6 mnd ?

->2. Ingen så vidt vites.

3: Er det noe grense for hvor lang tid det kan gå mellom implantat behandlingen og på setting av toppkonstruksjonen før pasienten mister sin rett til Helfo refusjon ?

->3. neppe noen grense- er iallefall ikke sagt i heftet. Så lenge det ikke er utløst refusjon, gjelder muligheten. (du ser jo at vi fortsatt kan refundere for en peritoann som er exet i juni 2002!! Hvis det ikke er bukt refusjon vel og merke)

4: Dersom pasienten velger at protetisk behandling ikke skal utført, vil Helfo kreve at kirurgen tilbakebetaler Helfo refusjonen ?
5: Dersom pasienten velger at protetisk behandling ikke skal utført, vil Helfo kreve at pasienten tilbakebetaler til Helfo refusjonen ?

-> 4 og 5: nei. Ulike behandlinger

6: Hvem eier egentlig implantatet etter at det er montert med Helfo refusjon, og før det er påsatt toppkonstruksjonen ? (Det er pasienten, eller ?)

->6. Pas. eier implantatet- det er jo betalt egenandel- så Helfo kunne vel ikke påberopt seg annet enn en prosentdel!

7: Dersom pasienten selv er eier av implantatet, kan pasienten da selv velge at en tannlege gjør toppkonstruksjonene til full pris (uten Helfo refusjon), og like vell beholde refusjonene for det underliggende implantatet ?  Hvem må i tilfelle betale tilbake gitt Helfo refusjon pasienten eller kirurgen ?

->7. Pas kan selge velge. Men refusjon utløses bare av spesialist. Hvis overkonstruksjonen går tapt etter at det IKKE er utløst refusjon, vil jeg ANTA at den kan gjøres om av spesialist MED refusjon- men her er jeg noe usikker.

8: Dersom Helfo er juridisk eier av implantatet, har da tannhelse personell en plikt å melde fra til helfo, dersom en blir gjort kjent med at en pasient har fått implantatet påsatt av en tannlege uten Helfos kompetansekrav ?
9: Dersom Helfo ser at pasienten ikke har fått påsatt topp konstruksjon, tar Helfo da ta kontakt med kirurg og/eller pasient ?

->8 og 9. Dette kan jeg ikke tenke meg Helfo en gang ville hatt oversikt over.  krever man refusjon for en 8 kirurgisk- og man ikke utfører det i det hele tatt, er det selvsagt at Helfo KAN kreve tilbake- men det oppdages jo bare ved en kontroll. Man gjør ikke noe galt i et tilfelle du nevner.

 

Tannlegen har videre synspunkter til samme §3:

«MERKNAD TIL § 3 TANNLEGENS OG TANNPLEIERENS KOMPETANSE 4 ledd»

«For å få stønad etter folketrygdloven § 5-6 må den kirurgiske innsettingen av tannimplantat og den implantatbaserte protetiske behandlingen utføres av relevant spesialist eller av tannlege med godkjent kompetanse. De ansvarlige for gjennomføringen av behandlingen må sikre at bruker blir gitt nødvendig etterkontroll og oppfølging.»

 

Og har følgende konkrete spørsmål:

  • 1: Er det rett av meg å tolke merknaden to delt, slik at den kirurgiske behandlingen er en behandling og den protetiske er en behandling?
  • 2: Dersom Helfo mener at implantatinnsetningen og toppkonstruksjon er en og samme behandlingen lurer jeg på hvilke rettspraksis som ligger til grunn ?
  • 3: Ytterst i tankerekken oppstår spørsmålet om pasienten kan komme i en tenkt situasjon der han må levere tilbake implantatet til helfo, fordi han ikke har toppkonstruksjon ?
  • 4: Hva menes med siste linje mht etterkontroll, og hvordan kontrollerer helfo at pas får etterkontroll og oppfølging?
  • 5: Er henviser også ansvarlig og kompetent nok, eller gjelder dette bare kirurg og protetikker ?
  • 6:  Vil Helfo kreve refusjonen tilbakebetalt ved avvik fra siste setning ? I så fall nullstilles da behandlingen slik at pas ved rebehandling igjen kan få utbetalt refusjon ?

Etter at punktene 1-9 er besvart, vil vi tro at de fleste spørsmålene over er besvart, bortsett fra spørsmål 4: Hva menes med siste linje mht etterkontroll, og hvordan kontrollerer helfo at pas får etterkontroll og oppfølging?

-> 4) Helfo kontrollerer ingen ting klinisk  i det vanlige kravet. Det skjer automatisk. Dersom det foretas en kontroll av tannlegen, er det nok behandlingsplanen man er mest ute etter. Den skal lages av den som utfører behandlingen, som oftest er det protetikeren. Dersom pas ikke får refusjon, har Helfo ingen grunn til kontroll hos allmenntnl.

 


Tidligere saker om innslagspunkt, ordninger og rettigheter:


 

Innslagspunkt 4 &14 – Hva skjedde? - 19150 Det startet ved juletider 2017, og fortsatte inn i februar 2018: Vi oppsummerer debatten og noen hendelser i kronologisk orden

 

Endringene i det Gule Heftet pr. 16.2.2018 - 19750 Hele det gjeldende "Gule heftet" i søkbar versjon finner du her

 

TRYGDERETTEN - 19486 Takket være tips fra kollega Bunes fant vi fram til verdifulle kjennelser som forteller mye om hvilke HELFO-/NAV-SAKER og diagnoser som gir refusjon. Men pass på. Les hele artikkelen:-)